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什么是羊水栓塞_羊水栓塞的原因

2015-11-11 21:00 | 栏目:羊水 | 作者:苹果 | views

羊水栓塞的原因与如何预防羊水栓塞是近来最热门的话题,也是孕妇分娩知识的必修课,虽然现在还无法预防羊水栓塞,但我们要知道提前做好哪些措施!以防万一!

羊水栓塞

●什么是羊水栓塞?

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水及其中的有形成份(加上皮鳞屑、粘液、毳毛、胎粪、皮脂)进入母血循环,引起肺栓塞、休克、凝血功能障碍等一系列症状的综合征。此征一般发生于分娩过程中,亦可发生于中期妊娠引产后。发生于分娩时候的羊水栓塞起病急,无先兆,发生率虽低,但死亡率高,总死亡率>86%,其中有25~50%在1小时内死亡,是产妇死亡主要原因之一。妊娠早、中期流产时也可发生羊水栓塞,但病情较轻,很少引起死亡。

●羊水栓塞的原因&羊水栓塞的病因

羊水栓塞病因概要:

羊水栓塞的病因主要有三个:各种原因所致的宫颈损伤,导致子宫血窦开放;双胎、多胎、巨大儿等使羊膜腔压力增高;过期妊娠、死胎滞留等病理妊娠。致病机制为羊水中的有形成分如胎脂、胎粪、角化上皮细胞通过破裂的血管,机械性阻塞肺小血管,引起肺动脉高压、过敏性休克、急性肾功能衰竭等一系列病理生理变化。

羊水栓塞详细解析:

病因:

羊水中有形成分进入母体血循环引起肺动脉栓塞。羊水中有形成分对母体是过敏原,可导致机体过敏反应,近年国内外研究发现羊水栓塞主要是过敏反应,并建议采用“妊娠过敏反应综合征”来命名。羊水进入母体循环可能与下列因素有关。

1.子宫血窦开放

各种原因所致的宫颈损伤,如不恰当的宫腔操作、人工剥膜引产或人工扩张宫颈;子宫破裂;剖宫产时的子宫切口;钳刮术、人工流产术、羊膜腔穿刺术时对子宫内膜的损伤等,均可使羊水通过破损的血管进入母体血循环。

2.羊膜腔压力增高

双胎、多胎、巨大儿、羊水过多使宫腔压力过高;临产后,特别是第二产程子宫收缩过强;胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫等,使羊膜腔压力明显超过静脉压,若此时胎膜破裂,羊水可通过开放的血管进入母体血循环。

3.某些病理妊娠

过期妊娠、死胎滞留使羊膜强度减低及通透性增加;滞产、难产、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂及胎膜早破等情况下,羊水易经胎盘及胎膜附着部的丰富血管进入母体循环。

病理生理:

羊水通过开放的血管进入母体血循环,是羊水栓塞发生的必要条件。羊水中的有形成分如胎脂、胎粪、角化上皮细胞等可通过机械性阻塞肺小血管,引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起机体的一系列病理生理变化。

1.肺动脉高压 羊水内有形物质形成小栓子,进入肺循环,阻塞肺小血管,直接引起肺动脉高压。这些有形成分又激活凝血系统,产生血管活性物质,使小血管内广泛形成血栓,又反射性引起肺血管痉挛,加重肺动脉高压。肺动脉高压使右心负荷加重,导致充血性右心衰竭,继而出现周围循环衰竭和休克。

2.过敏性休克 羊水中有形成分有较强的抗原性,可引起I型变态反应,花生四烯酸代谢产物产生增加,导致小支气管痉挛,气管内分泌物增多,反射性引起肺小血管痉挛。

3.弥散性血管内凝血

羊水中含有较多的促凝物质,激活外源性凝血系统,在血管内形成大量微血栓,导致弥散性血管内凝血。羊水中纤溶激活酶激活纤溶系统,最终由于大量凝血物质消耗和纤溶亢进,导致产妇全身出血和出血不凝。

4.急性肾功能衰竭

羊水进入血循环后使冠状血管痉挛,血流量急剧下降,左心排血量明显减少,同时因全身血管阻力增加,加重全身各脏器缺血。由于休克及DIC,全身各脏器受损,首先表现为肾脏急性缺血而发生肾功能衰竭,病情进一步发展,可出现心、肝等多脏器功能衰竭。

●羊水栓塞早期症状?羊水栓塞症状有什么表现?

【临床表现】

羊水栓塞的典型临床经过可分三个阶段。

1.休克 由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应引起的休克,分娩过程中一般发生在第一产程末、第二产程宫缩较强时,有时也发生在胎儿娩出后短时间内。开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状,继而出现呛咳、呼吸困难、紫绀,肺底部出现湿啰音,心率加快,面色苍白、四肢厥冷,血压下降等。严重者发病急骤,甚至没有先兆症状,仅惊叫一声或打一哈欠,血压迅速下降或消失,产妇多于数分钟内迅速死亡。

2.出血期 产后有大量持续不断的阴道流血,血不凝,即使宫缩良好流血也不会停止,同时全身有广泛出血倾向,皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道、切口创面以及穿刺部位等处广泛出血和出现瘀斑、瘀点。

3.急性肾功能衰竭 羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。典型病倒按顺序出现,但有时并不全出现,不典型者仅有阴道流血和休克,也有休克和出血的同时合并少尿、无尿者。钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。

典型病例中以上临床表现按顺序出现,但有时并不全部出现,存在个体差异。有些患者以严重的急性DIC为首发症状,有些患者因病情较轻或处理及时可不出现明显的临床表现。胎儿娩出前发病者以肺动脉栓塞、肺动脉高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要表现,较少有心肺功能衰竭表现。

●羊水栓塞诊断标准&羊水栓塞做哪些检查?

【诊断检查】

羊水栓塞多发生在分娩过程中,特别是胎儿即将娩出或产后短时间内,剖宫产手术过程中也可发病,临产前、产后24 h以后或妊娠中期手术时极少发生。羊水栓塞起病急,通常根据典型临床表现和诱因作出初步诊断,并立即进行抢救,同时进行必要的辅助检查。过去认为在肺循环中找到胎源性鳞状上皮及其他羊水成分是羊水栓塞的确诊证据,实际上这些羊水成分的检测需要特殊染色,即便如此,阳性率也较低。而且鳞状上皮细胞、成纤维细胞及其他羊水成分在未发生羊水栓塞的孕妇血循环中也可检测到,因此,羊水栓塞的确诊仍较困难。首先依据上述典型的临床表现,其次依据下述辅助检查。

(一)首要检查

1.在抢救时应抽取下腔静脉血,镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。

2.床旁胸部X线摄片 可见双肺有弥散性点片状浸润影,沿肺门周围分布,伴有右心扩大。

3.床旁心电图 提示右心房、右心室扩大、ST段下降。

4.凝血功能障碍有关纤溶活性增高的检查 凝血因子缺乏检查及凝血功能检查。

(二)次要检查

1.肺动脉造影术诊断肺动脉栓塞最可靠的方法,然而往往来不及或不宜行此检查。

2.死亡后诊断

(1)抽取右心室血液:离心沉淀后,取沉淀物上二层作涂片检查,如找到羊水中有形成分,即可确诊。

(2)尸体解剖:心内血液不凝固,以特殊染色在肺小动脉或毛细血管内见到羊水有形物质。

(三)检查注意事项

留取下腔静脉血,镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。

【鉴别诊断】

1.子痫抽搐

羊水栓塞因肺动脉痉挛、脑缺氧可出现抽搐昏迷。合并DIC可出现血小板降低、纤维蛋白原下降,凝血酶原时间延长等与子痫相似。但子痫患者在孕期有高血压、水肿、蛋白尿,可有头晕、头痛、呕吐等先兆症状,抽搐可发生于产前、产时或产后。查体患者血压高,水肿,肺部无阳性体征,按妊娠期高血压疾病治疗后病情好转,早期血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间均正常。

2.妊娠期高血压疾病合并充血性心力衰竭

此病同羊水栓塞,一样可出现急性呼吸衰竭表现,但患者往往有心脏病史,孕期有心悸、气促,于感染、情绪激动或活动后加重,不能平卧,可有粉红色泡沫痰。心率>120次/分,双肺可闻及湿性哕音,无出血倾向及血压下降,按心力衰竭治疗后好转。

3.脑血管意外

可突然昏迷,与某些羊水栓塞症状相似,但患者孕前有高血压病史,血压很高伴头痛剧烈、头昏,可出现偏瘫,双肺未闻及湿性哕音,凝血功能检查正常。

4.妊娠期急性脂肪肝

可出现急性肝、肾功能衰竭,出现昏迷、少尿、无尿甚至出现凝血功能障碍,与羊水栓塞症状相似,但妊娠期急性脂肪肝患者往往多骤发持续性恶心、频繁性呕吐,上腹部不适,之后出现黄疸并逐渐加重,表现为巩膜、皮肤黄染,尿色深黄,尿胆红素阴性为该病的特征之一。

B超检查

●羊水栓塞的治疗用药

羊水栓塞的治疗概要:

一旦出现羊水栓塞的临床表现,应立即给予紧急处理。最初阶段主要是抗休克、抗过敏,解除肺动脉高压,纠正缺氧及心衰。DIC阶段应早期抗凝,补充凝血因子,晚期抗纤溶同时也补充凝血因子。少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂,预防及治疗肾功能衰竭。紧急处理还包括下腔静脉保留插管,既可测量中心静脉压指导补充血容量,又可抽血找羊水成分及做其他必要的血化验。

羊水栓塞的详细治疗:

1.抗过敏

(1)吸氧,保持呼吸道通畅:面罩给氧或行气管插管,正压给氧,必要时行气管切开,保证供氧,减轻肺水肿,改善脑缺氧。

(2)抗过敏治疗:早期使用大剂量糖皮质激素。氢化可的松100~200 mg加入5%~l0%葡萄糖溶液50~100ml中,快速静脉滴注,再用300~800mg加入5%葡萄糖溶液250~500 ml静脉滴注,每日量可达500~1000 mg,也可用地塞米松20mg加入25%葡萄糖溶液中静脉注射后,再将20mg加入5%~10%葡萄糖溶液中静脉滴注.

(3)缓解肺动脉高压:解痉药物能改善肺血流灌注,预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。

★盐酸罂粟碱:30~90mg加入10%~25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射,每日剂量不超过300mg。

★阿托品:1 mg加入10%~25%葡萄糖溶液10ml中,每15~30分钟静脉注射一次,直至患者面色潮红、症状缓解为止,心率>120次/分慎用。

★氨茶碱:250mg加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射。

★酚妥拉明:5~10mg加入10%葡萄糖溶液100ml中以0.3 mg/min速度静脉滴注。

2.抗休克

(1)补充血容量:右旋糖酐500ml,静脉滴注,(每日量不超过1000ml)并应补充新鲜血和血浆。

(2)适当应用升压药:多巴胺10~20 mg加入10%葡萄糖溶液250ml,静脉滴注;或间羟胺20~80mg加入5%葡萄糖溶液中,静脉滴注,每分钟20一30滴,可根据血压调整。

(3)纠正酸中毒:常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

(4)纠正心力衰竭及肺水肿:去乙酰毛花苷0.2~0.4 mg加入10%葡萄糖溶液20ml,缓慢静脉注射,必要时4~6小时后再予0.2~0.4mg。呋塞米20~40mg,静脉注射。

3.防治DIC

(1)肝素钠:用于早期高凝状态时,发病后短期内使用,或病因未消除时用肝素钠25~50mg(1mg=125U)加入生理盐水或5%葡萄糖溶液100ml内静脉滴注l小时,4~6小时后再将50mg加入5%葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注,用药过程中凝血时间控制在20~25分钟左右,24小时总量可达100~200 mg;肝素过量(凝血时间>30分钟)可用鱼精蛋白对抗,1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。

(2)补充凝血因子:及时补充新鲜血、血浆、纤维蛋白原等。

(3)抗纤溶药物:氨基己酸(4~6g)、氨甲苯酸(0.1~0.3g)、氨甲环酸(0.5~1.0 g)加入生理盐水或5%葡萄糖溶液100ml,静脉滴注,补充纤维蛋白原,每次2~4g,使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L为好。

4.纠正心衰

用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖液20ml中静脉推注,必要时1-2小时后可重复应用,一般于6小时后再重复一次以达到饱和量。

5.防治肾功能衰竭

羊水栓塞的患者经抢救渡过肺动脉高压及右心衰、凝血功能障碍等几个阶段后,常会因休克及DIC使。肾功能受损,出现肾功能衰竭。如休克期后血压已回升,循环血容量已补足,但仍少尿、无尿时,应及时应用利尿剂:①呋塞米40~100 mg静脉注射。②20%甘露醇250 ml静脉滴注,半小时滴完。如用药后尿量仍不增加,表示肾功能不全或衰竭,按肾功能衰竭处理,尽早给于血液透析。

6.纠正酸中毒

早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

7.抗生素的应用

应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素,剂量要大。

8.产科处理

原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善,并已纠正凝血功能障碍后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产终止妊娠。在第二产程发病应在抢救产妇的同时,阴道助产结束分娩。对一些无法控制的产后出血,即使在休克状态下亦应在抢救休克的同时行子宫全切术。

(三)治疗注意事项

1.在临产过程中出现宫缩过强应及时应用镇静剂,使用缩宫素或米索前列醇引产或加强宫缩时,应注意避免宫缩过强。

2.人工破膜时应避开宫缩最强时期,且人工破膜时不应兼行剥膜,防止宫缩增强时羊水被挤入母血循环。

3.严格掌握剖宫产指征,预防子宫切口的裂伤,子宫切开后及时吸净羊水再娩出胎儿,以免羊水进入子宫开放的血窦。

4.行大月份人工流产钳刮术时应先破膜,待羊水流尽后再钳刮,孕中期引产羊膜腔穿刺术时,针头应细,穿刺不宜超过3次。

5.在分娩过程或钳刮术中,破膜后出现胸闷、呼吸困难、发绀、烦躁不安、呛咳等症状应想到羊水栓塞,立即进行相应的治疗。

6.分娩过程中或分娩后、中期妊娠钳刮术时出现不明原因的休克或子宫出血与外出血不成比例时,应想到羊水栓塞可能。

7.在分娩过程中,突然出现呼吸循环衰竭时,又无其他原因可找,应想到羊水栓塞可能。但在出现一些先兆症状后,应注意到病情的发展,以避免一些过度诊治。

8.尽早作辅助检查确诊。由于羊水栓塞主要危害肺血管,行X线检查可出现胸部肺野扇形阴影。有助于确诊本病。

●羊水栓塞预防预后

(1)注意羊水栓塞的诱发因素,存在前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、胎儿窘迫、胎膜早破等合并症时,应提高警惕,争取及时发现和早期诊断羊水栓塞,以免延误抢救时机。

(2)掌握人工破膜的时机,破膜应避开宫缩最强时期。

(3)严密观察产程,正确使用宫缩剂。宫缩过强时适当应用宫缩抑制剂。

(4)严格掌握剖宫产指征,正确掌握剖宫产的手术技巧。术时操作应轻柔,防止切口延长,胎儿娩出前尽量吸净羊水,以免羊水进入子宫创口开放的血窦内。

(5)大月份人工流产扩张宫颈时应逐号扩张,避免粗暴操作。行钳刮术时应先破膜,待羊水流尽后再钳夹出胎儿和胎盘组织。

(6)行羊膜腔穿刺术时,应选用细针头,而且最好在超声引导下穿刺,以免刺破胎盘形成开放血窦,导致羊水进入。

●羊水栓塞日常保健 & 羊水栓塞保健常识

(1)注意羊水栓塞的诱发因素,存在前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、胎儿窘迫、胎膜早破等合并症时,应提高警惕,争取及时发现和早期诊断羊水栓塞,以免延误抢救时机。

(2)掌握人工破膜的时机,破膜应避开宫缩最强时期。

(3)严密观察产程,正确使用宫缩剂。宫缩过强时适当应用宫缩抑制剂。

(4)严格掌握剖宫产指征,正确掌握剖宫产的手术技巧。术时操作应轻柔,防止切口延长,胎儿娩出前尽量吸净羊水,以免羊水进入子宫创口开放的血窦内。

(5)大月份人工流产扩张宫颈时应逐号扩张,避免粗暴操作。行钳刮术时应先破膜,待羊水流尽后再钳夹出胎儿和胎盘组织。

(6)行羊膜腔穿刺术时,应选用细针头,而且最好在超声引导下穿刺,以免刺破胎盘形成开放血窦,导致羊水进入。

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